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Guía rápida O24 Diabetes gestacional O24.0-O24.1 Diabetes insulinodependiente y no insulinodependiente durante el embarazo O24.4 Diabetes gestacional GPC Diagnóstico y tratamiento de la diabetes durante el embarazo DEFINICIÓN La diabetes mellitus se define como diabetes. diversos grados de intolerancia que se detectan por primera vez durante el embarazo y pueden o no resolverse después del embarazo. La diabetes pregestacional o existente se refiere a pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 conocida que quedan embarazadas. EFECTOS DE LA DIABETES EN LA MADRE Y EL NIÑO La diabetes pregestacional conlleva un mayor riesgo de aborto espontáneo, malformaciones congénitas y restricción del crecimiento intrauterino, incluso si la paciente no ha sido diagnosticada previamente. . En algunos casos, se desarrollan complicaciones crónicas preexistentes. La diabetes gestacional aumenta el riesgo de macrosomía y polihidramnios. Ambos aumentan el riesgo de prematuridad, preeclampsia-eclampsia, trauma del parto, cesárea y mortalidad perinatal. Asesoramiento ANTES de quedar embarazada Preguntar a todas las mujeres diabéticas en edad fértil sobre su deseo de quedar embarazadas y recibir asesoramiento antes de quedar embarazada y, en caso contrario, asesoramiento sobre anticoncepción. Realice un control glucémico estricto en la etapa previa al embarazo y determine la lectura de HB A1c para sugerir un embarazo si está por debajo del 6,5%. También evite si el valor es superior al 10%. Determinar si se trata de una lesión microangiopática o macroangiopática. Determinación del estado de la función tiroidea en la diabetes tipo 1 Retiro de hipoglucemiantes orales e insulinas no aprobadas durante el embarazo (glargina y detemir) al momento del diagnóstico de embarazo. Suspender los inhibidores de la ECA y los ARB y usar alfametildopa, nifedipina, labetalol o hidralazina. Suspenda las estatinas y los fibratos. dos

DETECCIÓN DE DIABETES EN HORA NACIONAL Tamizar a todas las gestantes de 24 a 28 semanas de gestación con 50 g. En pacientes con múltiples factores de riesgo, se realiza en cualquier momento del embarazo; si el resultado es negativo, se repite a las 24-28 semanas de embarazo. Se considera positivo con valores superiores a 130 mg/dL y diagnóstico con valores superiores a 180 mg/dL. Se debe realizar una curva de tolerancia a la glucosa entre las semanas 24 y 28 en grupos de alto riesgo, en pacientes con diabetes gestacional durante un embarazo previo, o en todas las mujeres con prueba de tamizaje positiva. CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO Hay 4 formas de diagnosticar la diabetes gestacional. 1. El nivel de azúcar en sangre en ayunas es de 126 mg/dl o más en dos ocasiones. 2. Nivel de azúcar en sangre ocasional por encima de 200 mg/dl 3. Prueba de filtro con 50 g cuyo resultado es mayor o igual a 180 mg/dl 4. Curva de tolerancia a la glucosa con 100 g o 75 g. El diagnóstico se realiza cuando han cambiado dos o más de los siguientes valores: Tipo de carga de glucosa Tiempo 100 g de glucosa 75 g de glucosa en ayunas > 95 mg/dl > 95 mg/dl 1 hora > 180 > 180 2 horas > 155 > 155 3 horas >140 —— Si solo se cambia un valor, se considera intolerancia a la glucosa y estos pacientes se controlan de la misma forma que los diabéticos. No realice una CTG en pacientes con un nivel de glucosa en sangre en ayunas mayor o igual a 126 mg/dL, ya que en base a esta lectura ya se ha realizado un diagnóstico de diabetes gestacional. Meta terapéutica La meta terapéutica es lograr un nivel de glucosa en sangre en ayunas de 95 mg/dL o menos y menos de 120 mg/dL dos horas después de una comida. Si el crecimiento fetal es igual o superior al percentil 90, los objetivos glucémicos son más estrictos: menos de 80 mg/dl en ayunas y 110 mg/dl dos horas después del nacimiento. 3

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ESTUDIO Y SEGUIMIENTO DE DIETA Y EJERCICIO DE PACIENTES CON DIABETES Y EMBARAZO Aproximadamente el 90% de las diabéticas embarazadas consiguen su objetivo de tratamiento sólo con la dieta. La ingesta de carbohidratos puede variar entre el 40-45% de las calorías totales, evitando los carbohidratos simples o de alto índice glucémico. La ingesta de proteínas se recomienda entre un 20-25% y las grasas saturadas no deben superar el 10% de los lípidos totales. La dieta se divide en tercios, y en pacientes tratados con insulina, la dieta se divide en cuartos o quintos con una merienda por la noche para evitar la hipoglucemia. Se ha demostrado que los efectos de la dieta y el ejercicio mejoran los niveles de glucosa en sangre y promueven la pérdida de peso. TRATAMIENTO FARMACÉUTICO Si la dieta y el ejercicio no alcanzan los valores objetivo para el control de la glucosa en sangre (menos de 95 en ayunas y 140 mg 1 hora después de las comidas) dentro de las dos semanas, se debe considerar el tratamiento farmacológico. Los pacientes deben ser vistos para evaluación clínica cada 1-2 semanas (dependiendo del grado de control glucémico) hasta la semana 34, luego semanalmente. Son ingresados en el hospital para un adecuado control glucémico cuando los valores de glucemia en ayunas superan los 140 mg/dL. Agentes hipoglucemiantes orales Aún no hay suficiente información para recomendar el uso de agentes hipoglucemiantes orales en la diabetes gestacional. Los agentes hipoglucemiantes orales son utilizados por mujeres con diabetes tipo 2 que planean quedar embarazadas, y aquellas que ya están embarazadas deben cambiar a la terapia con insulina. INSULINA Los análogos de insulina de acción rápida como lispro y aspart son seguros en el embarazo, tienen algunas ventajas sobre la insulina de acción rápida, menos episodios de hipoglucemia, mejor control glucémico fuera de etiqueta, mayor satisfacción del paciente. La insulina de acción intermedia (NPH) también es segura y se usa en combinación con la anterior. El esquema de tratamiento con insulina incluye: Al menos dos administraciones diarias, Una combinación de insulina de acción rápida y de acción intermedia administrada 30 minutos antes del desayuno y la cena. Los requerimientos varían de 0,3 UI a 1,5 UI por kilogramo de peso corporal real y dependen de la falta de control, así como de la hipertensión, la edad gestacional y condiciones que alteran la glucemia como la hiperémesis gravídica. La dosis total calculada se divide en 2/3 antes del desayuno y 1/3 antes del almuerzo (30 minutos antes de la comida). La relación NPH/Rápida es 2/1 antes del desayuno y 1/1 antes del almuerzo. Se recomienda comenzar con la dosis más baja de insulina y aumentarla gradualmente según el autocontrol con la glucemia capilar antes y después del ayuno, al menos tres veces por semana. 4

AUTOCONTROL Todas las mujeres diabéticas embarazadas deben autocontrolar sus niveles de azúcar en sangre capilar. La frecuencia del autoexamen depende del tipo y la gravedad de la diabetes y puede ser de 3 veces al día a 3 veces a la semana. Además, la presencia de cetonas en la orina debe determinarse mediante tiras reactivas por la noche. Si esto no es posible, los niveles de glucosa en sangre se controlarán en su unidad de enfermería con determinaciones de glucosa en sangre centrales semanales en ayunas y 2 horas después del parto. Se realiza una historia clínica completa y exámenes prenatales (hemograma, glucosa sérica, análisis general de orina, VDRL, grupo y

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